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刘遂心:心脏康复循证医学证据及对策

时间:2019-07-20 05:32来源: 作者:admin 点击: 4 次
心血管病仍是我国的“第一杀手”,发病率仍在直线上升,并且发病提前。目前,心脏疾病的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗和非药物治疗。前两者以广泛应用于临床,尤其是介入治疗的普及,急性心肌梗塞的死亡率由25%下降至10%,同时医疗成本也大大增加。而非药物治疗作为心脏康复的主要内容(包括健康教育、饮食指导、

心血管病仍是我国的“第一杀手”,发病率仍在直线上升,并且发病提前。目前,心脏疾病的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗和非药物治疗。前两者以广泛应用于临床,尤其是介入治疗的普及,急性心肌梗塞的死亡率由25%下降至10%,同时医疗成本也大大增加。而非药物治疗作为心脏康复的主要内容(包括健康教育、饮食指导、科学运动、心理治疗等)在美国等发达国家已经比较普及,我国临床上没有得到相应的重视。有关心脏康复对人类心血管病所作的贡献有目共睹,面对我国心血管病日趋严峻的形势,开展心脏康复迫在眉睫。

1 心脏康复的循证医学证据

已有许多证据表明,心脏康复能够显著缩短住院天数、减少医疗费用、降低死亡率和心血管事件的发病率。最近一项由Brandeis University ,University of Vermont, and Harvard University 完成的研究(J Am Coll Cardiol, 2009; 54:25-33)证实心脏康复可延长老年心脏病患者的寿命,在2009年美国心肺康复的年会上引起了轰动。既往已有研究显示运动康复可改善心脏病患者的生存率,研究对象主要为低危或中危的中年人。该研究选择美国1997年至2002年的老年(>65岁)住院的冠心病(即急性心肌梗死、血管成形术或冠脉旁路搭桥手术)患者,共入选601,099人,随访5年。比较参与心脏康复患者及非心脏康复患者死亡率,其中康复组分为高康复次数组(25次以上)和低康复次数组(1-24次)。结果显示,心脏康复组患者5年生存率较非心脏康复患者提高21-34%,其中高康复次数组提高34%,低康复次数组提高21% 。其效果与心脏病的预防用药,如他汀类调脂治疗及β受体阻滞剂治疗心衰的效果相当(北欧辛伐他汀生存研究,结果5年死亡率下降30%,美托洛尔治疗慢性心力衰竭的多项研究中,CIBISⅡ、MERIT-HF和OPERNICUS,死亡率分别降低34%-35%),而所花费的费用较药物治疗低很多,同时明显提高患者的心脏功能和生活质量。

一次运动康复治疗也可以产生明显的效果?在2009年美国心肺康复年会上为此问题我请教了六名美国知名专家的看法。他们的回答是惊人的相似,一致认为这个研究结果是非常可靠的,一次运动康复也能延长寿命,其作用不仅仅是这一次运动康复的效果,更多的是通过一次运动康复患者知道了运动的方法,改变了不良的生活方式并长期坚持的结果。

我在美国耶鲁学习两年,了解到美国冠心病心脏康复程序是以运动康复为主要内容。标准疗程是运动治疗36次,其中健康教育不少于4次,主要讲解什么是冠心病?如何降低你的胆固醇?食物标签与食品选择、如何释放压力等以及疗程结束后回家康复指导。一次运动康复治疗包括热身、训练(有氧训练,抗阻训练,柔韧性训练等)、放松三部曲,总时间60-90分钟。

一项比较三个阶段心血管疾病预防指南在欧洲8国实施情况的研究(Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:929-940.)表明生活方式干预的重要性。以降脂药为例,第Ⅰ阶段(1995年-1996年)降血脂药物的使用率为32.2%,血脂未达标率为94.5%,第Ⅱ阶段(1999年-2000年)降血脂药物的使用率为62.7%,血脂未达标率为76.7%,第Ⅲ阶段(2006年-2007年)降血脂药物的使用率为88.8%,血脂未达标率为46.2%。换言之,尽管降血脂药物的使用率接近90%,仍然有近50%的患者血脂未控制,其原因是不健康的生活方式没有改变。换个角度看此研究,10年间他汀类的预防用药从32%上升至近90%,首先得益于药物的效果,另外,非常重要的一方面得益于广泛的宣传。我国未来10年心脏康复的普及率是否可以与他汀类药物临床应用率相当的呢?显然,广泛的宣传是至关重要的。

此外,著名的“芬兰北卡心血管病预防项目研究“也再一次证实生活方式干预是有效的。1972年芬兰北卡罗利亚省是芬兰心血管病发病率最高的省份,经过25年健康生活方式的干预,北卡省的男性吸烟率下降了50%,胆固醇的平均水平下降了约20%,血压也得到了进一步的控制,结果是25—64岁男性心血管疾病、冠心病、肺癌死亡率分别下降68%、73%、71%,男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年。1997年此项目推广至芬兰全国,也取得了同样的效果。

综上所述,心脏康复是有效的、低技术含量和廉价的防治心血管病的方法,应该大力推广和实施。

2 我国开展心脏康复的现状及对策

在我国心脏康复刚刚起步,开展心脏康复的医院在全国还很少。其主要障碍有:①医务人员本身知识限制,不了解心脏康复,更谈不上如何具体指导患者。②心脏康复与心内科比较收入低,人们不愿意从事心脏康复,医院领导也不重视。③多数病人习惯于用药,不知道非药物治疗(饮食、运动等治疗)效果,加上缺乏医务人员的正确指导。④运动缺乏趣味性,难以坚持,且受天气影响,经常不能户外运动,导致运动中断。⑤长期以来人们不健康的饮食和静息的生活方式的习惯一时难以纠正。

尽管目前在我国开展心脏康复有一定的难度,值得可喜的是近几年我国心脏康复的理念在逐步普及,得到了越来越多的医务工作者的关注,政府也给予了政策上支持,如已经批准心脏康复项目进医疗保险,虽然目前全国仅有少数省份采纳。为了加快我国心脏康复工作的开展,借鉴国外成功的经验,探索适合我国心脏康复的程序,为基层医院提供有效实用廉价的专业指南,为基层医院创造条件开展心脏康复是当务之急。此外,进一步大力普及心脏康复的知识,转变医生的理念,不仅重视病人发病时的抢救,也要重视病人发病后的康复,更要关注人们发病前的预防。为此,需要大力开展科普教育,切实做好基层医院大众科普的规范化培训,指导基层医院开展心血管病高危人群的分类管理,推广适用基层的心脏康复实用技术等。同时医务人员应积极主动的影响政府,制定相关的法律法规,如:无烟环境、食品政策法规、规范健康教育等。切实落实各地康复治疗项目进医保,动员全社会力量,投入健康产业等。 

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